CASOS ECO CLÍNICOS

CASOS ECO CLÍNICOS

II Premio Javier Amoros. EUROECO. SEMG.

Aneurisma de arteria hepática revelado por una pancreatitis.

1 Philippe Girard Tournier, 2 José Antonio Vidal ?????

1 Servicio de urgencias, clínica Centro Médico de Asturias, Oviedo. 2 Servicio deneurologíaa, hospital San Agustin, Aviles.

Caso clínico

Una paciente de 65 años consulta por epigastralgias de 2 meses de evolución que se agudiza en las últimas horas.

No tiene ningún antecedente de salud y dice que nunca visita a su médico ni toma medicación pero desde hace 2 meses consultó 2 veces por estos dolores epigástricos y por dorsalgias. Se recetó Paracetamol y Omeprazol sin cambio en los dolores. No refiere fiebre, no tiene nauseas pero le bajó el apetito y adelgazó. El tránsito, las micciones, el color de la orina y de las heces son normales.

La paciente llega caminando con buen estado general pero sufre un episodio de cólico durante la consulta, con dolor del epigastrio e irradiación posterior, por lo cual la posición se alivia en posición genupectoral. Las constantes, la temperatura, la coloración son normales. La clínica hace pensar en una úlcera complicada o una pancreatitis.

Se palpa en el epigastrio una masa subxifoidea del tamaño de una pelota de tenis, poco sensible a la palpación, firme y no pulsátil. La pared abdominal es depresible, la búsqueda de los signos de Blumberg y de Murphy es negativa. Se sospecha un tumor y con prisa por realizar una ecografía, se omite acabar la exploración con una auscultación de la masa.

Se realiza una ecografía abdominal con un equipo de bolsillo GE Vscan equipado de una sonda sectorial de 3,8 MHz.

Se visualiza un imagen anecoica , sub hepática,situada entre la aorta y la pared abdominal. Esta de forma ovalada, de 9 X 6 X 4 cm. Parece independiente del hígado y de los riñones. Su pared externa está mal delimitada, su pared interna es irregular, heteroica y gruesa de 1 cm. Contiene pegada a su pared posterior una imagen heteroecoica de forma de triangular. No hay líquido libre, el bazo y los 2 riñones son normales. No se visualiza el páncreas. Este hallazgo y la clínica , hacen pensar en un pseudoquiste pancreático complicado.

Con el doppler, se aprecia un flujo pulsátil que sale de la pared posterior, en la base del triángulo y se dirige hacia la sonda. Este hallazgo sugiere un aneurisma sacciforme del tronco celiaco o de las base de una de sus 2 arterias.

En urgencias, la analítica destaca una elevación de los glóbulos blancos (13 000) con neutrofilia, una hemoglobina normal (11) , una leve elevación de la PCR (22). Las pruebas hepáticas son normales. La elevación de la amilasa ( 800) y la lipasa (5000) confirma la presencia de una pancreatitis.

El TAC abdominal urgente confirma un aneurisma de la arteria hepática ( AAH) extrahepática de 7 cm de diámetro responsable por compresión de una pancreatitis de la cola, una dilatación del conducto de Wirsung y de la vías biliares Izquierda.

Se trasladó la paciente con un vehículo medicalizado hacia un servicio de cirugía vascular donde se realizó una embolización con “coil” por cateterismo inguinal. Fue dada de alta, asintomática 5 días después del ingreso.

Comentario

A no ser de la calidad media del ecógrafo barato usado y de la pequeña experiencia del ecografista ( 18 mes después un primer curso dirigido por el Dr Amorós), El uso de la ecografía, ha podido diagnosticar rápidamente un voluminoso AAH de la arteria hepática y optimizar el traslado y la orientación de la paciente de alto riesgo de complicación letal por rotura del aneurisma. El ecógrafopodríaa ser el fonendo del futuro pero no tiene que hacer olvidar el fonendo del pasado. En este caso, una auscultación como Laennec hubiera hecho del diagnóstico de aneurisma arterial por el soplo que se oyó después de la ecografía.

Los aneurismas de la arteria hepática son lesiones infrecuentes, la mayoría asintomáticas. Su presentación clínica es variable, aunque la forma más habitual es la rotura aneurismática complicada con hemoperitoneo y shock con una mortalidad de 40%. Las otras formas pueden ser un cuadro de ictericia obstructiva, epigastralgias, hematemesis o melena debidos a compresión o perforación en el duodeno o la vesícula.

Los aneurismas de arteria hepática son los segundos en frecuencia de los aneurismas viscerales abdominales, tras los de arteria esplénica. Su incidencia se estima en un 20% – 50% de todos los aneurismas viscerales. De ellos, el 80% son extrahepáticos. Miden de 1,5 a 15 cm con una media de 3,4 cm . La aterosclerosis es la causa más frecuente, aunque hay casos secundarios a traumatismo, infecciones por embolización en drogadictos con endocarditis bacteriana. La degeneración de la media está presente en el 25%. Otras causas menos frecuentes son el lupus, la periarteritis nudosa (PAN) y los secundarios a cirugía previa como el trasplante.

Los seudo aneurisma de arteria se diferencian del aneurisma porque no llevan pared arterial y corresponden a un coágulo por perforación de la pared y principalmente de origen traumática.

Tanto en los casos sintomáticos como en los no sintomáticos de más de 2 cm de diámetro se recomienda un tratamiento del AAH con dispositivos endovasculares, tipo stent o coil. La vía percutánea se ha empleado también. Algunos casos necesitan una reparación quirúrgica.

Referencias bibliográficas

1. Puppo, Antonio M; Pareja, Felipe; Muñoz, Juan; Forastero, Ana; Bernardos, Ángel. Aneurisma de la arteria hepática. Cir Esp. 2007;81:348-50.

2. Larson AR, Solomon J, Carpenter JP. Stent graft repair of visceral artery aneurysms. J Vasc Surg 2002;36:1260-3.

3.Shanley CJ, Shah NL, Messina LM: Common splanchnic artery aneurysms: splenic hepatica and celiac.Ann Vasc Surg 1996, 10:315.

CJ 3.Shanley, Shah NL, Messina LM: Common anévrismes splanchniques: hepatica splénique et celiac.Ann Vasc Surg 1996, 10: 315.